Медицина

Прогресс представлений о внутреннем факторе в середине текущего столетия дал возможность очистить и выделить его в относительно больших количествах, а затем применить с лечебной целью вместе с витамином В12 у больных анемией Аддисон—Бирмера. Чаще всего применялся свиной внутренний фактор. В первые 2 года эффект комбинированной терапии был впечатляющим, однако затем больные перестали реагировать на подобные препараты до тех пор, пока доза свиного внутреннего фактора не увеличивалась в несколько раз.

Анализ этих проявлений специфической резистентности к свиному внутреннему фактору привел к неожиданному открытию антител к нему, содержащихся в сыворотке крови. В дальнейшем оказалось, что антитела можно было найти и у тех больных, которые никогда не получали свиного внутреннего фактора в качестве, лечебного средства. Эти антитела вырабатывались и против внутреннего фактора человека, т. е. являлись аутоантителами.

Указанное положение дало возможность применить при анемии Аддисон—Бирмера все те современные иммунологические методы исследования, которые ранее уже успешно использовались при таком аутоиммунном заболевании, как тиреоидит Хашимото. Проведенные исследования позволили сформулировать основные положения о частоте и характере иммунологических сдвигов при пернициозной анемии. Подробные обзоры работ по этому разделу были опубликованы в 1964 году.

Необходимо продолжить исследования, посвященные связи иммуноглобулинов слизистой оболочки желудка с антителами к цитоплазме обкладочных клеток и внутреннему фактору, которые обнаруживаются в сыворотке крови, желудочном соке. Вероятно, именно выяснение этих закономерностей и поможет установить истинное место иммунологических нарушений в патогенетической цепи при анемии Аддисон—Бирмера.

У больных анемией Аддисон—Бирмера в сыворотке крови нередко, наряду с антителами к цитоплазме обкладочных клеток, встречаются антитела к внутреннему фактору. Частота обнаружения этого вида антител колеблется и составляет 50%, а позднее 70,1 %.

Для изучения антител к внутреннему фактору обычно используются те же методы, которые применяются для анализа активности самого внутреннего фактора. С этой целью используются электрофорез в геле с фиксацией комплекса витамина В12 с внутренним фактором, а также методы с адсорбцией на древесном угле, альбумине, с предварительным диализом.

Обнаружение антител к внутреннему фактору рассматривается как специфическая черта анемии Аддисон—Бирмера. У здоровых лиц и больных атрофическим гастритом подобные антитела отсутствуют.

Возможно, стероидные гормоны воздействуют на аутоиммунные нарушения, т. е. обладают иммунодепрессивным действием, уменьшают выработку антител к внутреннему фактору и секреция последнего возрастает.

Известно, что стероидные гормоны непосредственно улучшают всасывание витамина В12 в кишечнике у здоровых лиц и больных с патологией кишечника.

Так или иначе, на сегодняшний день следует считать доказанной эффективность стероидной терапии у некоторых больных анемией Аддисон—Бирмера. В части случаев эффект отсутствовал и титр антител к внутреннему фактору не изменялся. По-видимому, поиск средств, положительно влияющих на трофические процессы в слизистой оболочке желудка, на регенеративную и пролиферативную активность клеточных элементов должен продолжаться, а круг новых лекарственных препаратов будет соответственно расширяться.

Представленные материалы дают определенные основания относить анемию Аддисон—Бирмера к аутоиммунным заболеваниям. Очевидно, она может быть включена в группу истинных аутоиммунных болезней, при которых поражаются органы и ткани, отграниченные при патогенетическом развитии от аппарата иммуногенеза. В случаях встречи иммунокомпетентных клеток с ними они не распознаются как «свои», а вызывают иммунологическую реакцию по типу аутосенсибилизации. Остаются неясными причины и условия возникновения подобных реакций.

Уже начаты исследования по изучению желудочно-кишечного тракта при ювенильных формах пернициозной анемии с использованием современных мощных стимуляторов желудочной секреции и морфологических методик, включая электронную микроскопию. Динамические многолетние наблюдения за подобными больными крайне важны и должны помочь раскрытию этиологии анемии Аддисон—Бирмера у взрослых.

Результаты изучения ювенильной формы пернициозной анемии оживили интерес к выявлению семейных форм болезни. Теоретически при доминантном типе наследования можно было ожидать, что генетически обусловленное нарушение секреции внутреннего фактора можно встретить у половины потомков родственных браков. Ювенильные формы малокровия, действительно, нередко встречались у детей в браках близких родственников.

По-видимому, в этиологии пернициозной анемии имеют значение 3 генетических фактора:

1) врожденное нарушение секреции внутреннего фактора с вторичным развитием атрофического гастрита;

2) тенденция к абиотрофии слизистой оболочки желудка;

3) тенденция к образованию антител к внутреннему фактору, цитоплазме облкадочных клеток, а также к клеткам других органов и тканей — щитовидной железе, надпочечнику и т. д.

Возможно, отсутствием этих предрасполагающих факторов можно объяснить редкость пернициозной анемии у «небелых» рас во всем мире.

Недавно, впервые в литературе привели результаты прижизненных гистохимических исследований активности цитохромоксидазы в слизистой оболочке желудка у больных железодефицитной анемией. В норме наиболее насыщенными этим ферментом оказались главные и обкладочные клетки, менее — добавочные клетки, а поверхностный эпителий был полностью его лишен. У больных с малокровием активность цитохромоксидазы в функционирующих клетках слизистой оболочки не отличалась от нормы, но концентрация фермента была значительно снижена при атрофическом гастрите, сочетавшемся с анемией. Авторы не установили зависимости между степенью выраженности дефицита железа и активностью фермента.

Учёные предполагают, что повышение кислотности желудочного содержимого у некоторых больных под влиянием лечения железом обусловлено «перенасыщением» железосодержащих ферментных систем во вновь образующихся обкладочных клетках.

В настоящее время в условиях клиники трудно окончательно решить вопрос о значении нарушений «тканевого дыхания» в происхождении эндогенного гастрита при железодефицитной анемии. Очевидно, изменения активности железосодержащих ферментов поддерживают дистрофические процессы, возникающие в клетках железистого аппарата желудка, придавая им хроническое течение.

Какова же роль функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка в абсорбции железа? Этот вопрос имеет давнюю историю и в разные периоды времени решался по-разному.

В соответствии с разными методами изучения всасывания железа может быть выделено несколько периодов в разработке вопроса о значении ахлоргидрии при железодефицитной анемии.

Первый период включает работы, посвященные абсорбции железа, которая оценивалась методом нагрузочных кривых и химического баланса. Учёные отмечали, что гематологическая реакция у больных малокровием, получающих железо вместе с мясной пищей, определяется секрецией соляной кислоты в желудке.

Они подтвердили этот факт и установили, что у лиц с нормальной кислотностью ответная реакция была значительно выше, чем у больных с ахлоргидрией. Другие исследователи не наблюдали увеличения содержания сывороточного железа после введения лекарственных его препаратов у больных анемией с ахлоргидрией, свойственно таким больным с сохраненной желудочной секрецией. С помощью метода химического баланса учёные пришли к заключению, что ахлоргидрия нарушает усвоение пищевого железа, вводимого в малых дозах. В то же время, используя большие дозы железа, не смогли обнаружить влияния кислотности на их всасывание. По их мнению, соляная кислота лишь обеспечивает растворение плохо растворимых соединений железа и ионизацию в просвете желудка. При введении легко растворимых солей соляная кислота не имеет значения для абсорбции.

При нарушении вентиляции вследствие остаточной кураризации, утомляемости дыхательной мускулатуры нарастает декомпенсация дыхания: тахипноэ, цианоз, тахикардия, снижение артериального давления, увеличение рСО2, падение насыщения крови кислородом, метаболический ацидоз. Больные адинамичны, вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании.

При дыхательной недостаточности вследствие нарушения диффузии явления нарастают медленно. Лабораторные и клинические данные некоторое время не дают ничего характерного, так как организму удается на определенное время обеспечить ткани достаточным количеством кислорода и поддержать тканевой метаболизм на нормальном уровне. После периода относительной компенсации начинает нарастать гипоксемия, гиперкапнии при этом может не наблюдаться ввиду большой диффузной способности СО2.

Дыхательная недостаточность вследствие нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения за счет нарушения равномерности вентиляции альвеол (ателектаз, пневмония) обычно развивается через несколько дней (3-5) после операции: состояние больного начинает ухудшаться, нередко отмечается повышение температуры, пульс учащается, появляется вначале слабо выраженная одышка, легкий цианоз. Одним из первых признаков развивающегося осложнения являются сдвиги в кислотно-щелочном состоянии. На фоне компенсированного метаболического алкалоза резко повышается рСО2, что в дальнейшем приводит к сдвигу рН в кислую сторону. Выраженные клинические и рентгенологические признаки осложнения появляются через 1—2 суток после изменений в кислотно-щелочном состоянии.